cgb.fr

ORDER FORM 272 Last name : .......................................................... First name : ................................................................ Adress : ............................................................................................................................................................ ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Zip Code : . ......................................... CIty : ............................................................................................... Country : ............................................................... Phone Number: ........................................................ E-mail : .................................................................. Done at : ................................ The : ...................... 36 rue Vivienne 75002 PARIS - FRANCE Téléphone : 33 1 40 26 42 97 E-mail : contact@cgb.fr Internet : http://www.cgb.com Signature required Expiration date Cryptogram Credit card number Bank transfer Librairie-Galerie Les Chevau-Légers - CGF Bank : SG PARIS BOURSE IBAN: FR76 3000 3000 5900 0201 5160 581 BIC-ADRESSE SWIFT : SOGEFRPP Credit Card Visa Credit Card Mastercard MasterCard N° DESCRIPTION PRICE CUSTOMER N° SHIPPING FEES OVERSEAS AND WORLD : 12€ AMOUNT