BILLETS 79

224 BON DE COMMANDE / ORDER FORM Nom :. ..................................... Prénom : . ........................................................... Adresse : .............................................................................................................. Code postal : .......................... Ville : .................................................................. Téléphone : ............................ Télécopie : .......................................................... E-MAIL : ............................................................................................................... JE JOINS LE RÈGLEMENT INCLUANT LES FRAIS DE PORT PAR VIREMENT BANQUAIRE SOCIÉTÉ GÉNÉRALE Code banque Code guichet N° compte Clé RIB 30003 00059 00020151605 81 IBAN : FR76 3000 3000 5900 0201 5160 581 BIC-ADRESSE SWIFT : SOGEFRPP PAR CARTE BANCAIRE (À PARTIR DE 15 EUROS) CARTE BLEUE VISA MASTERCARD N° DE CARTE DATE LIMITE DE VALIDITÉ CRYPTOGRAMME (3 derniers chiffres au dos) CHÈQUE BANCAIRE (À L’ORDRE DE CGF) SIGNATURE OBLIGATOIRE FAIT À : LE :